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生年月日（西暦）
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年齢
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性別
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男
女
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行動面の特徴・気になる点等ご記載下さい。
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受給者証の有無または申請状況
*
有
申請中
無
受給日数：○日 / 月
受給者証をお持ちの方は受給日数をご記載下さい。
希望開始時期
*
現在通われている療育施設
療育施設名（任意）
療育期間
療育プログラム内容
ご希望通所日時 *週3回以上通所される方の優先案内となります。
希望枠①
曜日：
*
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
問わない
時間枠
*
*現在コロナ感染防止に伴う徹底消毒の為、一時的に1枠60分の短縮スケジュールとなっております。
①9:50-10:50
②12:30-13:30
③14:30-15:30
④16:30-17:30
問わない
希望枠②
曜日：
*
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
問わない
時間枠
*
①9:50-10:50
②12:30-13:30
③14:30-15:30
④16:30-17:30
問わない
希望枠③
曜日：
*
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
問わない
時間枠
*
①9:50-10:50
②12:30-13:30
③14:30-15:30
④16:30-17:30
問わない
希望枠④
曜日：
無し
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
時間枠
①9:50-10:50
②12:30-13:30
③14:30-15:30
④16:30-17:30
希望枠⑤
曜日:
無し
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
時間枠
①9:50-10:50
②12:30-13:30
③14:30-15:30
④16:30-17:30
希望枠⑥
曜日：
無し
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
時間枠
①9:50-10:50
②12:30-13:30
③14:30-15:30
④16:30-17:30
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